VACCINAZIONE UNIVERSALE CONTRO L’EPATITE B NEL 2008

NEWS 2008

VACCINAZIONE UNIVERSALE CONTRO L’EPATITE B NEL 2008.

“The Lancet Infectious Diseases”, la più prestigiosa rivista di Malattie Infettive nel mondo, ha pubblicato nel Giugno 2007 un lungo articolo di J. Zuckerman sulla necessità di introdurre la vaccinazione universale dei nuovi nati contro l’epatite B anche in 8 Nazioni del Nord Europa ( Inghilterra, Svezia, Norvegia, ecc. ) ove oggi si vaccinano contro tale malattia solo i soggetti a rischio ( familiari, partner di soggetti infetti, ecc. ) (1). In quasi tutto il mondo viene eseguita la vaccinazione universale dei nuovi nati ( integrando il vaccino contro l’epatite B con i vaccini dell’infanzia ) con uno schema ideato e sperimentato da Piazza e coll. a Napoli negli anni 1983 – 1989. L’integrazione del vaccino contro l’epatite B, con i vaccini dell’infanzia è raccomandata dal 1992 a tutti i Paesi del mondo dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ed è oggi eseguita in 168 Nazioni.

L’articolo su menzionato ha scatenato un acceso dibattito e molti si sono chiesti per quale motivo i giovani cittadini di 8 nazioni del Nord Europa ad esempio i principi ereditari d’Inghilterra possono infettarsi di una tremenda malattia come l’epatite B, mentre questo evento non può verificarsi in tanti altri Paesi con livello socio – sanitario più basso.

Nel numero di Febbraio 2008 di “The Lancet Infectious Diseases” sono riportati le parti fondamentali di tale dibattito a cui ha preso parte anche Piazza (2 ). Nelle conclusioni finali i maggiori Esperti e le maggiori Autorità Politiche Europee hanno sancito che senza ulteriori ritardi ( without further delay ) la vaccinazione universale dell’epatite B deve essere integrata nelle vaccinazioni dell’infanzia in tali Paesi (3).

Perché vaccinazione universale contro l’epatite B ?

Riteniamo opportuno chiarire le problematiche connesse alla vaccinazione sottolineando il razionale per cui Marcello Piazza ritenne nel 1983, contro il parere di tutte le Autorità Sanitarie dei vari Paesi, che solo la vaccinazione universale dei nuovi nati sarebbe stata utile a ridurre ed eventualmente fare scomparire dal Mondo l’epatite B (2).

Negli anni 1982 – 83 divenne disponibile il vaccino contro l’epatite B e quasi tutti i Paesi decisero di vaccinare solo i soggetti a rischio ( familiari o partner di soggetti infetti, ecc. ) Piazza era profondamente convinto che tale strategia sarebbe stata un fallimento. Infatti la maggioranza dei soggetti infetti non sa di esserlo e può inconsapevolmente trasmettere il virus attraverso bicchieri, tazze di caffè, bottiglie, ecc. HBsAg è stato isolato con alta frequenza nei gabinetti odontoiatrici ( strumenti, poggiatesta, ecc. ) (4 - 6). Il virus dell’epatite B, che può raggiungere livelli superiori ad un miliardo di copie per ml di sangue e che conserva per settimane l’infettività nell’ambiente, può penetrare nell’organismo sano attraverso microlesioni presenti sulla cute o sulle mucose, cioè per “via parenterale inapparente” ( inapparent parenteral route di Piazza [4] confermata dai Center for Disease Control – USA [5]). Esistendo queste premesse, ritenemmo, che l’incidenza dell’epatite B poteva essere ridotta solo vaccinando tutti i nuovi nati ( oltre i soggetti a rischio ). Cio anche perché più giovane è l’età in cui si contrae l’infezione, più alta è la percentuale di cronicizzazione ( più del 90% nei nuovi nati ).

Nell’epoca in cui divenne disponibile il vaccino contro l’epatite B in Italia erano obbligatorie le vaccinazioni contro difterite, tetano e poliomielite. Pensammo che sarebbe stato utile e più accettabile dalla popolazione somministrare il vaccino contro l’epatite B negli stessi tempi in cui i bambini ricevevano tali vaccinazioni obbligatorie.

Purtroppo nessuno dei vaccini contro l’epatite B poteva essere somministrato agli stessi tempi dei vaccini obbligatori su menzionati. Noi, attraverso una lunga serie di studi, dimostrammo per ciascuno dei vaccini anti epatite B che la somministrazione delle 3 dosi negli stessi tempi della somministrazione dei vaccini obbligatori determinava la comparsa in quasi tutti i bambini di alti titoli di anticorpi neutralizzanti ( anti - HBs ), non interferiva con gli altri vaccini né provocava effetti collaterali. Successivamente questo protocollo fu studiato sul campo da Da Villa in una popolazione di 130 mila abitanti con circa 2300 nati ogni anno: tutto funzionò benissimo con elevata accettazione (7-10). Basandosi su menzionati studi lo Stato Italiano nel maggio 1991 promulgò la legge per cui per cui per la vaccinazione contro l'epatite b "si esegue lo schema piazza che prevede la immunizzazione al terzo, quinto ed undicesimo mese di vita contemporaneamente alle altre vaccinazioni obbligatorie ( polio-difterite-tetano)" (Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. serie generale n° 251). La legge imponeva di somministrare obbligatoriamente il vaccino anti epatite B anche ai dodicenni in vista del prossimo inizio dell’attività sessuale; ciò doveva essere fatto per i primi dodici anni dalla data di applicazione della legge ( 1991 – 2003 ) in modo da ottenere la saldatura immunologica tra i primi bambini vaccinati e gli ultimi dodicenni vaccinati (11).

Risultati della vaccinazione

Molti milioni di bambini e di dodicenni sono stati vaccinati senza alcun rilevante effetto collaterale (12). L’incidenza dell’epatite acuta in Italia è diminuita da 12 casi / 100.000 mila abitanti nel 1985 a 1,3 casi / 100.000 abitanti nel 2005. La maggiore diminuzione si è verificata nei soggetti di 15 -24 anni di età (13). Anche la prevalenza ( percentuale ) di portatori cronici di HBsAg è diminuita dal 3 % ( 1980 ) a circa 0,9 % ( 1997 ) (14). In una cittadina di 70.000 abitanti ( inclusa nello studio sul campo ) la prevalenza di HBsAg è diminuita dal 13,4 % ( 1978 ) allo 0,9 % ( 2006 ). Gli anticorpi anti- HBs persistettero nei soggetti vaccinati, infatti, essi erano presenti nel 93 % degli individui 23 anni dopo la vaccinazione (13). Anche l’epatite delta è consistentemente diminuita (15).

Nei Paesi che avevano vaccinato solo i gruppi a rischio non si è verificata alcuna riduzione dei casi di infezione, anzi in alcuni casi si è avuto un aumento soprattutto nei giovani adulti ( via sessuale ) (16). In seguito ai su menzionati risultati molti Paesi nel mondo hanno adottato la stessa strategia italiana; ad esempio gli USA che, accanto alla vaccinazione universale dei nuovi nati, solo dal 1995 iniziarono a raccomandare anche la vaccinazione degli adolescenti (17).

Nel 1992 l’ Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda a tutti i Paesi l’integrazione della vaccinazione contro l’epatite B nei programmi di vaccinazione dell’infanzia (18). Il numero dei Paesi che adotta la su menzionata strategia continua sempre ad aumentare ( nel 2005 il numero dei Paesi era di 168 ) (3). Gli studi su riportati pongono l’Italia all’avanguardia nel mondo per quanto concerne la vaccinazione contro l’epatite B.

Vaccinazione universale a Taiwan: differenze con lo schema italiano

All’inizio degli anni ’80 a Taiwan il 20 % circa della popolazione era infettata dal virus epatitico B ( in Italia solo il 3 % ) con conseguenti enormi problematiche di salute pubblica: numerosissimi casi di epatite acuta, cirrosi e cancro del fegato. In seguito alla scoperta del vaccino fu introdotta la vaccinazione universale impiegando un razionale completamente diverso da quello italiano. Infatti mentre il razionale italiano si basa su uno schema che integra il vaccino contro l’epatite B con i vaccini dell’infanzia, il razionale impiegato a Taiwan si basa sulla vaccinazione di tutta la popolazione, dai neonati agli adulti (19) (vedi anche “Schema Piazza”).

BIBLIOGRAFIA

1. Zuckerman J, van Hattum J, Cafferkey M et al. Should hepatitis B vaccination be introduced into childhood

immunisation programmes in northern Europe? Lancet Infect Dis 2007; 7: 410-419

2. Piazza M. Universal hepatitis B vaccination. Lancet Infect Dis 2008; 8: 88-89

3. Zuckerman J, van Hattum J. Universal hepatitis B vaccination.- Authors’ reply. Lancet Infect Dis 2008; 8:

4. Piazza M, Cacciatore L, Molinari V, Picciotto L. Hepatitis B not transmissible vie fecal-oral route. Lancet

1975; ii: 706-707

5. U.S Department of Health, Education, and Welfare. Hepatitis surveillance III. In: hepatitis B transmission

modes: evidence against enteric transmission, report 41. Atlanta (GA): Centers for Disease Control,

1977; 20-22

6. Piazza M, Guadagnino V, Picciotto L et al. Contamination by hepatitis B surface antigen in dental

surgeries. BMJ 1987; 295: 473-476.

7. Piazza M, Picciotto L, Villari R et al. Hepatitis B immunisation with a reduced number of doses in newborn

babies and children. Lancet 1985; i: 949-951.

8. Piazza M, Picciotto L, Villari R et al. Two-dose hepatitis B immunisation regimen for infants. Lancet 1985;

ii: 1120-1121.

9. Piazza M, Da Villa G, Picciotto L et al. Mass vaccination against hepatitis B in infants in ltaly. Lancet 1988;

ii: 1132.

10. Da Villa G, Piazza M, lorio R et al. A pilot study of vaccination against Hepatitis B Virus suitable for mass

vaccination campaigns in hyperendemic areas. J Med Virol 1992; 36: 274-278.

11. Anonymous. Obbligatorietà della vaccinazione contro l'epatite B. Gazzetta Ufficiale della Repubblica

Italiana. Serie generale n. 251 del 25.10.1991. Legge n. 165 del 27 maggio 1991.

12. Bonanni P, Pesavento C, Bechini A et al. lmpact of universal vaccination programmes on the

epidemiology of hepatitis B: 10 years of experience in ltaly. Vaccine 2003; 21: 685-691.

13. Da Villa G, Romanò L, Sepe A et al. Impact of hepatitis B vaccination in a highly endemic area of South

Italy and long-term duration of anti-HBs antibody in two cohorts of vaccinated individuals. Vaccine 2007;

25: 3133-3136

14. Squarcione S, Pompa MG, Vellucci L. Morbidity from hepatitis B after introduction of nationwide

immunization in ltaly. Lancet 1997; 350: 114.

15. Mele A, Mariano A, Tosti ME et al.; SEIEVA collaborating group. Acute hepatitis Delta virus infection in

Italy: incidence and risk factors after the introduction of the universal anti-hepatitis B vaccination

campaign. Clin Infect Dis 2007; 44: 17-24

16. Alter MJ. Protecting future generations through immunization against hepatitis B. Ann Intern Med 2001;

135: 835-836

17. Poland GA, Jacobson RM. Clinical practice: prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N

Engl J Med 2004; 351: 2832-2838.

18. Centers for Diseases Control. Global progress toward universal childhood hepatitis B vaccination, 2003.
MMWR 2003; 52: 868-670

19. Huang K, Lin S. Nationwide vaccination: a success story in Taiwan. Vaccine 2000; 18 (Suppl. 1): S35-S38